Registro de candidatos - Categoría de Emprendimiento Social

Es necesario llenar todo el formulario para que sea válida la participación del candidato.
Todas las propuestas deberán elaborarse en español.

(*) Datos Obligatorios.
Todos los datos del punto I y II son obligatorios

* I. Datos del proponente:

* Nombre del proponente:

* Lugar donde trabaja y puesto del proponente:

* Datos para el envío de correspondencia al proponente:

* Calle:

* Colonia:

* Ciudad:

* Estado:

* Código postal:

* Teléfonos:


Lada		Número

* Correo electrónico:

* Deberá adjuntarse una carta de propuesta, escrita en Word, donde se describan brevemente las acciones por las cuales se está proponiendo que el candidato reciba este Premio. La carta deberá indicar si el candidato realiza actualmente esas acciones o si las ha realizado en el pasado.

* II. Datos generales del candidato:

* Nombre de la persona o institución que se está proponiendo como candidato:

* Puesto del candidato, si se trata de una persona:

Datos para el envío de correspondencia al candidato:

* Calle:

* Colonia:

* Ciudad:

* Estado:

* Código postal:

* Teléfonos:


Lada		Número

* Correo electrónico:

Tipo de institución, si es el caso:

Indique si la institución otorga donativos, opera sus propios proyectos u opera en forma mixta

Registro Federal de Contribuyentes:

Mencione si la institución está autorizada para emitir recibos deducibles

III. Breve semblanza del candidato:
Nombre del candidato:
Fecha de fundación, si el candidato es una institución o fecha de nacimiento, si el candidato es una persona:
Antecedentes de su formación, si el candidato es una persona, o breve historia de su constitución, si el candidato es una institución:
Lugares donde opera, si se trata de una institución:
Nombre de su presidente o representante, si se trata de una institución:
Principales actividades que realiza:
Principales logros. Anote aquí los resultados concretos de las actividades del candidato.	Pueden incluirse aquí datos como la cantidad de personas beneficiadas, los proyectos realizados y los beneficios concretos de las acciones del candidato.
Actividades de impulso a la educación, en su caso:
Observaciones adicionales:

IV. Origen e historia, sólo para el caso de las instituciones

Razón por la cual fue creada la institución, en qué lugar se fundó y cuándo:

¿De qué tipo es la institución? ¿Del sector público? ¿Del sector privado? ¿De la sociedad civil?:

Capital inicial:

Personas clave para la creación de la institución, miembros fundadores o personas que apoyaron su creación:

1.
2.
3.
4.
5.

Fines o propósitos de la institución en sus inicios:

Etapas de desarrollo de la institución y su cronología. Mencione los logros más importantes:

Nombres de las personas que constituyen el consejo directivo y miembros de los dos primeros niveles administrativos de la institución:

V. Situación actual

Principales actividades y programas de la institución. Para cada actividad y programa, describa el impacto alcanzado a través de:

1. Los recursos destinados:

2. Población beneficiada:

3. Los testimonios, incluyendo los nombres completos, lugar donde trabajan, los puestos que ocupan, correos electrónicos y los teléfonos de quienes los emiten.

1.	Nombre:
	Empresa:
	Puesto:
	Correo electrónico:
	Teléfonos:

2.	Nombre:
	Empresa:
	Puesto:
	Correo electrónico:
	Teléfonos:

3.	Nombre:
	Empresa:
	Puesto:
	Correo electrónico:
	Teléfonos:

4.	Nombre:
	Empresa:
	Puesto:
	Correo electrónico:
	Teléfonos:

5.	Nombre:
	Empresa:
	Puesto:
	Correo electrónico:
	Teléfonos:

Financiamiento. Ingresos y aplicaciones:

Describa brevemente los programas de voluntariado de la institución, en su caso:

Mencione qué tipo de alianzas ha establecido la institución y el fin para el que las estableció:

Describa cuáles de los siguientes conceptos se aplican a la labor del candidato, sea este una persona o una institución:

1. Enfoque de desarrollo, esto es, promoción del espíritu emprendedor:

2. Fomento de la mentalidad de desarrollo, esto es, interés por mejorar el propio nivel de vida:

3. Fuente de educación para incrementar la productividad, esto es, brindar herramientas para el crecimiento autosostenible, la creación de microempresas, la formación de cadenas productivas, la generación de recursos y el desarrollo integral:

VI. Contribución a la comunidad
Principales contribuciones del candidato a la comunidad en los ámbitos social y económico:

VII. Permanencia en el tiempo
Explique cómo se ha desarrollado el capital inicial, si se trata de una institución:

VIII. Efecto multiplicador
Explique en términos cuantificables y comprobables si el candidato ha rebasado sus objetivos iniciales:
Deberá adjuntarse una semblanza, escrita en Word, con una extensión de dos hojas en donde se incluya la siguiente información:
• Nombre del candidato • Fecha de fundación de la institución • Antecedentes (o breve historia) de su formación • Lugares donde opera • Nombre de su presidente o representante • Misión u objetivos • Principales actividades que realiza • Principales logros (resultados concretos de sus actividades; se pueden incluir cuestiones como cantidad de personas beneficiadas, proyectos, beneficios concretos de sus acciones, entre otras) • Actividades de impulso a la educación • Premios o reconocimientos recibidos

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